“猝死”是否属于“意外身故”?

张爱玲律师

“猝死”是否属于“意外身故”? 法院：保险公司不能证明被保险人存在疾病应赔付

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本报上海10月21日电 上海市民吴先生赴海南旅游期间，猝死在一家宾馆的温泉池内，其家属向保险公司索赔遭拒。今天上午，上海市浦东新区人民法院开庭审理了此案，判决被告保险公司应赔付原告吴先生家属保险金13万元。   2009年8月，在上海某公司任职的吴先生，参加单位组织的带薪休假赴海南旅游，单位委托上海某旅行社为参加此次休假的全部人员购买了保险公司的旅游综合意外伤害保险。同月27日，也就是吴先生与10余位同事到达海南的第二天，21时许，在下榻的宾馆温泉池（水深80公分）内，吴先生被人发现昏迷在池底，呈仰躺姿势，救出水面经抢救无效，不幸死亡。   事发后，经当地公安机关到场勘验，排除了他杀、自杀等，最后结论为“猝死”。此后，吴先生的家属向保险公司提出理赔申请。2009年10月，保险公司作出理赔结案通知书，拒绝赔付，理由是被保险人身故原因为“猝死”，不予给付意外身故保险金。今年1月，吴先生的家属向浦东新区法院提起诉讼。   法庭上，保险公司一再强调，被保险人吴先生死亡原因并非保险合同约定的意外事件，而是猝死。所谓猝死，根据相关医学材料的解释，是指因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，因此猝死不属于保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，所以保险公司不应承担保险责任。   而原告认为，保险公司的理解是狭隘的，猝死并非一定是疾病的猝死，还应包括不明因由的意外死亡，保险公司以吴先生猝死不属合同约定的意外事件而作为拒赔的理由是不充分的，且保险免责条款中也没有就此有明确的规定。   法院审理认为，保险合同未直接约定猝死是否属于承保范围或是免责范围，所以应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的“既有疾病的急性发作”加以认定。   根据保险法和涉案保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在本案中，涉案保险事故发生后，原告方已经及时通知了被告，并向被告提供了被保险人的生前全部病史，对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。在此情况下，被告不能举出相反证据证明其所主张的被保险人之死亡是由潜在疾病所致，故被告应承担相应的不利后果，并承担全部的保险金赔付责任。   （严剑漪 富心振）

小青年

从合同的履行看，保险公司不承担责任，应由保险公司承担举证责任。

孤独浪子

强词夺理····入保险时一套，理赔时又一套，猝死不属于意外属于啥？